У Владимира Трофимовича Ивашкина свой взгляд на телемедицину. Между тем было бы удивительно, если б дело обстояло иначе.
В.Т.Ивашкин – один из крупнейших деятелей отечественной медицины: ученый, педагог, практик, руководитель. Он академик Российской академии медицинских наук, профессор Московской медицинской академии (ММА) им. И.М.Сеченова. В последней из названных возглавляет кафедру, клинику им. В.Х.Василенко и Национальную школу гастроэнтерологов и гепатологов (клиника и школа имеют международный статус – им вручен сертификат Европейского центра последипломного образования врачей). Является заслуженным врачом России, главным гастроэнтерологом Министерства здравоохранения РФ, президентом Российской гастроэнтерологической ассоциации.
И вместе с тем, несмотря на обилие забот и обязанностей, активно участвует в телемедицинских консультациях и Internet-сессиях.
Академик В.Т.Ивашкин любезно согласился дать интервью нашему корреспонденту Юрию Петровскому.

Академик В.Т. Ивашкин: «Телемедицина – это очень интересно. И очень непросто»

– Владимир Трофимович, Вы человек занятой и, насколько я  понимаю, несклонный к необоснованному риску. Что побудило Вас к участию в необычных консультациях на расстоянии, с помощью технических средств связи и ТВ?
– Мне хотелось выяснить, что же это такое, получить личный опыт, составить собственное суждение. Поэтому, когда ко мне обратились с соответствующим предложением, я без колебаний дал согласие. И, не скрою, намерен поступать аналогичным образом и в дальнейшем. Это очень интересно. Хотя и очень непросто. Но главное, приносит пользу, во-первых, больным; во-вторых, коллегам из регионов – в плане обмена опытом и обретения новых знаний; ну и, наконец, мне, поскольку это крайне жесткий профессиональный тренинг, дающий новые навыки и пищу для последующего анализа, но в то же время требующий очень больших затрат физической и умственной энергии.
– Расскажите, как обычно строятся подобные консультации, сколько раз Вы в них участвовали.
– Естественно, я могу говорить лишь о том, в чем сам был занят, – мне неведомо, всегда ли именно так происходит. С моим же участием работа организовывалась в принципе по однотипной схеме. Я – консультант, нахожусь в Москве, в телестудии. Связь, как правило, устанавливалась с нефтегазоносными районами Западной Сибири. На том конце телемоста, за тысячи километров от меня – больница, пациент, его лечащие врачи. Я вижу их – они видят меня; мы разговариваем. Врачи, как это принято и в обычных условиях, представляют больного: лаконично, в сжатой форме излагают историю болезни; характеризуют его нынешнее состояние; сообщают о проводимом лечении и результатах различных клинических исследований (ультразвуковых, эндоскопических, электрокардиографических и т.п.). Рассказ медиков может сопровождаться дополнительной информацией, в том числе визуальной (например, зафиксированными на различных носителях результатами упомянутых исследований). В свою очередь я задаю вопросы коллегам и больному. При этом мы должны экономить каждую минуту. И вот, находясь на огромном расстоянии от больного, не имея с ним непосредственного контакта, будучи предельно ограничен во времени, я должен – фактически «по телевизору» – определить характер заболевания и предложить метод лечения. Задача, что ни говори, не из легких.
На сегодняшний день я провел пять таких телекоммуникационных консультаций. И во всех пяти случаях я «попал в десятку» – точно поставил диагноз и дал верные рекомендации по лечению. Говорю так уверенно, потому что получил официальное одобрение со стороны врачей, которые представляли мне больного.
Пять телемостов – много или мало? Мне кажется, смотря в каком контексте. Я не думаю, что в России наберется много специалистов, которые бы значительно опережали меня по количеству подобных клинических консультаций. Все-таки пока в нашей стране это достаточно редкое, «штучное» явление. Главная причина, наверное, в относительной дороговизне: люди сопоставляют стоимость телекоммуникационных консультаций (а они проводятся, разумеется, на коммерческой основе) с тем, во что обойдется обращение, скажем так, к традиционной системе медицинского обслуживания, и, очевидно, заключают, что проверенный путь все же дешевле, по крайней мере сейчас. Но, быть может, со временем положение изменится – телемедицина в России делает лишь первые шаги.
– Между тем, по некоторым данным, в США уже теперь объем ежегодно оказываемых телемедицинсках услуг исчисляется в миллиардах долларов. Об этом в частности, упоминалось на недавней конференции операторов спутниковой связи в подмосковной Дубне, где ряд экспертов с оптимизмом отзывался о перспективах телемедицины, в том числе в России. Вот, например, тезисы к докладу генерального директора ОАО «Витанет» М.Я.Натензона. Прочитайте, пожалуйста, хотелось бы знать Ваше мнение.
– (Прочитав). Формально этот доклад, может быть, действительно своевременен. Но смотрите, здесь говорится, что внедрение телемедицинских технологий приведет к сокращению стоимости медицинского обслуживания, к экономии транспортных расходов, к уменьшению потерь по нетрудоспособности и т.д. При этом называется средняя стоимость телемедицинской консультации – 100 – 150 долл. и отмечается, что во время такой консультации будет передаваться довольно большой объем информации. Однако из чего складывается указанная сумма? Признаться, эта цифра у меня вызывает определенные сомнения, и ниже я поясню, почему.
Конечно, можно рассматривать телемедицину как раздел клинической медицины, что, по сути, и происходит в данном докладе. Но ведь можно говорить о телемедицине и как о части педагогической работы (например, последипломной подготовки специалистов), и как о способе распространения, информационной поддержки новых методов, прогрессивных методик и т.д., что мне представляется весьма рациональным и эффективным.
Возвращаясь же к телемедицине в первой из перечисленных трактовок, я должен сказать, что это очень непростая, более сложная часть клинической медицины по сравнению с медициной, скажем, реальной. То есть по сравнению с обычной ситуацией, когда врач и пациент находятся в едином пространстве и времени и когда врач, будучи у постели больного, имеет возможность задавать пациенту вопросы, обследовать его – выслушивать, перкутировать, выстукивать и т.д.
Как правило, для консультации представляется больной сложный, даже очень сложный в диагностическом отношении или в плане лечения, либо архиредкий случай. Но это означает, что по обе стороны канала связи должны находиться специалисты высокого класса. На консультанта ложится очень большая ответственность и очень большая нагрузка, ему необходимо получить возможно более полную информацию. Однако качество этой информации напрямую зависит от квалификации врачей, которые находятся на другом конце «провода» или телемоста.
Каково качество представления больного – таков зачастую и результат консультации.
Оговорюсь: здесь «представление» – термин, которому, пожалуй, нет равноценного синонима. Это не то, что больной думает о себе; это то, что врачи думают о нем, как они свое знание о больном преподносят консультанту. То есть здесь подразумевается и содержание сообщения, адресованного консультанту, и сам процесс этого сообщения.
Так вот, представление должно быть объемно, точно, научно и объективно, иначе телекоммуникационный сеанс может оказаться бесполезным, потому что консультант не получит той информации, которая требуется для разрешения этой сложной диагностической или лечебной ситуации. Но вспомним: качество представления определяется уровнем профессиональной подготовки местных (их еще называют локальными) врачей.
И тут обнаруживается некоторый алогизм, внутреннее противоречие телемедицины. Если на той стороне канала связи действительно высокие профессионалы, то зачем они обращаются за консультацией? Они наверняка в состоянии самостоятельно решить данную клиническую задачу. А коли не в состоянии, следовательно, речь идет о недостаточно подготовленных специалистах. И тогда телемедицина становится своеобразным искуплением – довольно дорогим искуплением – низкого профессионализма локальных врачей, а эффективность самих консультаций оказывается сомнительной. Впрочем, возможен и третий вариант: перед нами действительно высококлассные специалисты, но они столкнулись с неким архиредким случаем и хотят посоветоваться с коллегой, организовать что-то вроде виртуального симпозиума. Желание понятное и вполне оправданное. Но на то случай и редкий, чтобы встречаться очень нечасто, спорадически. На таких ситуациях нельзя строить сложную постояннодействующую систему, подобные «дистанционные» консилиумы невозможно поставить на конвейер.
– Вы говорите о качестве представления больного. Но ведь существуют, наверное, объективные данные, полученные в ходе различных исследований, которым подвергается пациент. Существует высокоточная аппаратура...
– Да, и аппаратура, и данные существуют. В этом Вы можете воочию убедиться, например, пройдя по нашей клинике и побеседовав с сотрудниками.
– Спасибо, я обязательно воспользуюсь Вашим предложением.
– Но понимаете: ведь можно насобирать огромное количество данных на каждого больного и не уяснить, что с ним происходит, – из хаоса не родится диагноз. Представление – это не аморфное, эклектичное нагромождение данных, а их осмысленный отбор, упорядочение и первоначальная интерпретация. А профессионализм, если хотите, искусство человека, который принимает решение, – в нашем случае консультанта – состоит в том, чтобы замкнуть цепь отдельных фактов и разрозненных суждений; и тогда в мозгу врача вспыхнет божественная искра и озарит образ диагноза.
Но сбавим пафос. Что отличает классного специалиста от среднего? У специалиста среднего столько же данных, сколько у классного, но он не в состоянии у себя в голове вот эти данные привести в соответствие и поставить правильный диагноз. Проще говоря, за деревьями не видит леса. И классный специалист сперва тоже видит только те же деревья, но потом, охватив взором всю панораму, вдруг понимает: да это сосновый бор, на песчанике, и разгорелся он оттого-то и того-то.
Здесь я должен коснуться обстоятельства, которое в известной мере может наложить негативный отпечаток на телемедицинскую практику. Любой телекоммуникационный проект такого рода – будь то консультация или иная форма телемедицины – пусть в небольшой степени, но публичны. Да, это не электронная пресса с ее многомиллионной аудиторий, но все же... Невольными свидетелями происходящего становятся технические специалисты, обслуживающие используемое оборудование и обеспечивающие передачу информации. За сотни километров отсюда за вашими словами и действиями следят коллеги (а быть может, не только коллеги), которые вовсе не обязательно доброжелательны к вам; напротив, нередко они настроены весьма скептически. Рядом с вами могут находиться сотрудники вашей клиники, подчиненные и т.д. И поверьте, в подобных условиях мало кто из врачей захочет продемонстрировать свою неспособность поставить диагноз, назначить правильное лечение больного. Надо обладать большим мужеством и честностью, чтобы вот так, почти публично заявить: сделано все возможное, но я не вижу решения. На самом деле абсолютно тупиковых ситуаций в медицине не бывает. Думающие врачи в настоящее время обладают таким информационным арсеналом, что могут поставить самый сложный диагноз, определить самую сложную болезнь. Так что тут вопрос не только моральных, но опять-таки профессиональных качеств. Это лишнее подтверждение тому, что к участию в телемедицинских консультациях необходимо привлекать специалистов высокого класса; иначе результат в лучшем случае может быть никакой, в худшем – плачевный. И о названном аспекте психологии врачей забывать тоже не следует.
Однако представим себе почти идеальную ситуацию. В телеконсультации с обеих сторон участвуют исключительно настоящие профессионалы. Представление больного выполнено безукоризненно.
Пациент и лечащие его врачи четко и ясно отвечают на вопросы консультанта, дополнительные данные передаются по первому же запросу...
Тем не менее на специалиста, проводящего консультацию, обрушивается мощный информационный поток, который он должен очень быстро, будучи ограниченным во времени и находясь в не слишком комфортных условиях, освоить, переработать, осмыслить и в итоге в лаконичной законченной форме дать а) диагноз, б) рекомендации по лечению. Разумеется, для этого ему необходимо сконцентрировать все свои силы, эмоции, волю, мобилизовать все свои знания и умения, которые он набирал в течение десятков лет. Десятков! Ведь в ходе столь сложной консультации он использует весь свой профессиональный потенциал. Десятилетиями он учился, рос в профессиональном отношении, занимался самообразованием, совершенствовал свое мастерство – и во что все это вкладывается? В 100 руб.? Или в 100 долл.? Вообще, такая ничтожно малая величина заложена в расчеты средней стоимости телемедицинской консультации, что к этой цифре нельзя даже серьезно относиться. Это смешно! Ни в одной стране мира гонорар врача не оценивается в столь низкую сумму. Поэтому подобные расчеты, конечно, малопривлекательны для специалистов, скажем, экстракласса. Такие специалисты едва ли соблазнятся этой системой. Ну, может быть, я ошибаюсь; возможно, иногда, изредка поучаствуют, например, в имиджевых целях. Но во всяком случае на постоянной основе, на потоке участвовать не будут – это требует много времени, больших физических усилий, интеллектуальных затрат. А у каждого крупного специалиста своя клиника, свои обязанности по учебному процессу и т.д.
– Но ведь сторонники развития телемедицины ведут речь именно о потоке, о создании системы проведения «виртуальных» консультаций...
– В том-то и дело. Вот тоже очень интересный вопрос: куда вкладывать деньги? В телемедицину, т.е. в технические средства, в зарплату их обслуживающих сотрудников, в аренду каналов связи, в гонорары консультантам?.. Или в последипломную подготовку врачей – и таким образом обеспечивать лучший диагностический и лечебный эффект на месте, с помощью местных врачей? Это вопрос, который требует своего разрешения.
– А нельзя совместить учебный процесс, повышение квалификации врачей и использование инфотелекоммуникационных систем?
– На мой взгляд, можно и нужно. Вот мы с Вами так долго толковали фактически лишь об использовании телемедицины в качестве раздела клинической медицины – для оказания консультативной помощи, установления диагноза, выработки рекомендаций по лечению и т.п. Между тем, по моему мнению, это только часть ее потенциальных возможностей. Выше я вкратце уже отмечал, что телемедицина может применяться и в педагогике, и для популяризации новых методов и методик.
И применяется, в том числе у нас в России. И у меня в этом отношении уже значительный опыт – я участвую в организации и проведении так называемых Internet-сессий. Они проходят уже три года подряд в Ярославле при большой поддержке губернатора и областной администрации. Достаточно сказать, что последняя такая конференция состоялась в здании администрации области – в очень просторном конференц-зале, там была установлена вся необходимая аппаратура. Эту сессию – на сей раз она была двухдневная – мы проводили совместно с Российским обществом эндоскопии пищеварительной системы, с одной стороны, и, с другой стороны, с хирургическим центром академика Л.А.Бокерия.
Нас могли видеть и слышать практически везде в России. И не только видеть и слышать – Internet позволяет работать с людьми в реальном времени не взирая на расстояния. Врачи с мест, из разных регионов страны задавали вопросы, в лаконичной форме описывали своего пациента, кратко формулировали трудности, с которыми встречаются, и мы отвечали, давали консультации, тут же, у тысяч людей на глазах. Был, разумеется, и лекционный цикл. Конференция получила очень большой резонанс.
Смотрите, какая динамика: в первой Internet-сессии участвовало несколько сотен человек, во второй – около полутора тысяч, а в третьей – уже 10 тыс. врачей из разных уголков России! Вот эта форма мне представляется очень интересной, эффективной и перспективной. Вместе с тем, вероятно, телемедицина будет развиваться и по другим направлениям.
– Вы совершенно правы: она и развивается – на базе российских технологий, правда, в Кении. Отечественные компании выиграли тендер на предоставление телемедицинских услуг в этой стране.
– Поздравляю. В Кении, насколько я понимаю, слабая сеть медицинских учреждений, очень дорогие частные врачи и вообще, по всей вероятности, большие недостатки в организации медицинской помощи. В таких условиях телемедицинский подход, пожалуй, может сыграть свою роль. Ну что ж, как говорится, Бог в помощь.
В действительности очень часто – я бы сказал, в подавляющем большинстве случаев – признание российских врачей и методик приходит из-за рубежа. Там признают, и мы спохватываемся, начинаем чесать в затылке: почему мы первые придумали, а у себя не реализовали? Возможно, и с телемедициной в ее клинической ипостаси произойдет нечто подобное, и она вернется к нам, например, из Африки. Вполне возможно...

Совершим небольшую экскурсию по клинике, возглавляемой В.Т.Ивашкиным, чтобы на конкретных примерах лучше разобраться, какие данные и с помощью какого оборудования можно принимать и передавать в том числе в рамках телемедицинских проектов. Нас сопроводит врач отделения гепатологии А.В.Лапшин, который рассказывает:
– В нашей клинике 12 отделений: гастроэнтерологии, кардиологии, функциональной диагностики, общей терапии, пульманологии и др. Мы побываем в некоторых из них и побеседуем с работающими там специалистами.

З.А.Лемешко, доктор медицинских наук, профессор курса диагностики и цикла «Ультразвуковые исследования в гастроэнтерологии»:
– Чтобы посмотреть орган в объеме и получить о нем информацию, в свое время хирург Пирогов замораживал трупы и рассекал их на определенном уровне через определенное количество сантиметров. Таким образом получалась графическая модель, т.е. взаимоотношения тех или иных органов.
Теперь в медицине имеются методы прямого изображения органов, и современная диагностика позволяет изучать все это на живом человеке. Существуют три метода так называемой прямой визуализации органов: рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование.
При этом можно определить расположение органов, их размеры, контуры, строение, соотношение одного с другим. Информация воспроизводится на экране ультразвукового аппарата, компьютерного томографа, магнитно-резонансного томографа. Изображение может быть как плоским, так и объемным и фиксироваться на различных носителях. Информацию можно перенести в компьютер и уже с его помощью через электронную почту переводить в другие медицинские учреждения. Тем самым может осуществляться консультация данного исследования  во время его проведения или после него, что, собственно, и есть телемедицина.
Более того, ныне существующее оборудование позволяет проводить так называемую постпроцессорную обработку. Современные приборы, применяемые в трех названных методах, представляют собой по существу сложные компьютерные установки с множеством программ, количество которых постоянно пополняется. Поэтому, предположим, имея некое изображение и обсчитав его математически, мы можем это изображение как бы улучшить и привести к более глубокой обычной и дифференциальной диагностике. Например, есть специальная акушерская программа: измеряя определенные параметры плода, можно говорить о сроках беременности. Или, допустим, в свое время мы разработали программы по дифференциальной диагностике язвенной болезни и рака желудка. (Другой вопрос, насколько широко все это применяется, но сие от разработчиков уже не зависит.)
При помощи нашей аппаратуры мы можем прослушать сосуды. У каждого из них свой особый звук. Определенные причины ведут к конкретным изменениям, из-за чего изменяется и звук, его тембр, высота. Предположим, имеются изменения по ходу тока крови, сужения сосудов. Тогда возникает хаотический или, как мы говорим, турбулентный кровоток, сопровождаемый характерным шумом.
Что же касается телемедицины, то еще четыре года назад на съезде специалистов в области ультразвуковых исследований эта тема поднималась, в том числе и в моей лекции. Очевидно, об этом речь пойдет и на очередном нашем съезде, который состоится в октябре. Безусловно, это очень важное направление в современной медицине.

Е.Н.Кузнецов, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, кандидат медицинских наук:
– В нашем кабинете функциональной диагностики используется аппаратура для проведения велоэргометрии и тредмилтеста, т.е. определения, как на пациента влияет физическая нагрузка. Таким образом диагностируется ишемическая болезнь сердца. Показатели ЭКГ выводятся на экран компьютера, и по изменениям электрокардиограммы мы видим, есть ли у человека ишемия миокарда либо ее признаки.
Но нередко возникает необходимость фиксировать такого рода данные в течение достаточно длительного времени. Здесь на помощь приходят холтеровские мониторы, названные по имени автора. Пациенты на протяжении суток носят их на поясе в «кобуре», и эти аппараты снимают электрокардиограмму. Когда они были придуманы, пациент периодически нажимал на кнопку и запись велась на магнитную ленту, которой, естественно, надолго не хватало. Теперь показания фиксируются автоматически на жестком диске. Кроме того, в нашем распоряжении имеются мониторы артериального давления, регистрирующие артериальное давление и частоту сердечных сокращений на протяжении суток через заданные интервалы времени.
Результаты исследований могут использоваться не только здесь, в клинике, но и для обмена информацией с другими медицинскими учреждениями, в телемедицине.